Jornadas APOP Sevilla 2024
Lucía Fernández Garzón
Cuando las organizadoras de estas jornadas me propusieron hablar de la puesta en marcha de dispositivos grupales en mi Centro de Salud Mental me hizo mucha ilusión, porque si actualmente puedo estar coordinando 9 grupos de psicoterapia es gracias a APOP y a muchas de las personas que os encontráis hoy aquí.
Vengo a contaros la puesta en marcha de estos grupos de psicoterapia, que actualmente tengo integrados en dos programas en el CSM:
- Programa de atención psicológica al trauma psíquico.
- Programa de atención continuada para PIRES de psicoterapia psicoanalítica grupal, familiar e individual.
Pero vamos a empezar por el principio: Hice la residencia en Valme aquí en Sevilla, y tuve la oportunidad de participar de observadora, coterapeuta incluso de coordinadora en diversos grupos de psicoterapia a lo largo de mis rotaciones por los dispositivos de la red de salud mental andaluza y pude constatar la efectividad de ese formato de intervención en diversas problemáticas y patologías. Además, en la Unidad de Docencia y Psicoterapia de Granada, con Diego Vico y en los grupos balint de Valme con Lola Lorenzo, pude aprender de mi propia experiencia participando del otro lado, como alumna/paciente. Sin embargo, a pesar de entusiasmarme el modelo los veía como una metodología complementaría a la individual. Partía de una formación psicoanalítica que atravesó mi práctica clínica de los primeros años. Al acabar la residencia me mudé a Madrid y comencé a trabajar en un CSM.
Los primeros grupos los pusimos en marcha hace 5 años, en 2019. Llevaba meses dándole vueltas a comenzar un grupo de jóvenes con rasgos/trastornos de personalidad y con historia de trauma. Lo empecé a pensar a raíz de un paciente, Marcos, de 25 años que curiosamente nunca llegó a participar en el grupo y fue dado de alta antes de comenzar. Un compañero psiquiatra, Mario Madroñal, quería empezar un grupo de pacientes con TMG. No nos conocíamos mucho, él había sido antes residente del centro, nos teníamos simpatía y compartimos modelo psicoanalítico y mucho interés por lo grupal y la patología mental grave, así que le propuse trabajar en coterapia y aceptó. Formar equipo terapéutico nos llevó tiempo y no pocos retos pero aún seguimos trabajando juntos 5 años después.
Unos meses antes empecé la formación aquí en Sevilla. Han sido fundamentales los espacios teóricos con sus lecturas, las supervisiones grupales y, muy especialmente,nuestro propio grupo operativo que me hizo vivir en mí lo que la teoría iba enunciando y así poder entender mejor la experiencia de los pacientes en grupo. También la supervisión primero con Mila y luego con Lola. Estos espacios han sido necesarios para aprender de la teoría y técnica operativa de grupo, para operativizar mis ganas, para contener mi angustia y para sostenerme en la tarea de coordinadora de grupos, y lo fundamental: para pensar con otros.
Recuerdo traer el proyecto del grupo de jóvenes con alteraciones vinculares a mi primera supervisión grupal con Felipe de supervisor. El grupo era para jóvenes con alteraciones en sus relaciones vinculares primarias y experiencias traumáticas, y por tanto importantes carencias afectivas durante su infancia o adolescencia. Jóvenes cuyas madres y padres, por diversos motivos, desatendieron sus necesidades emocionales o de supervivencia, y no pudieron ofrecerles un vínculo seguro y de apoyo desde el que constituirse como sujetos seguros y estables emocionalmente. O que habían sufrido eventos adversos fuera del núcleo familiar, en ámbitos de socialización.
El primer año fue todo un proceso de aprendizaje que no ha cesado hasta el día de hoy. Recuerdo que tuvimos que sacar a una paciente del grupo porque se nos coló en la selección una paciente con rasgos psicopáticos importantes en el grupo de pacientes con TMG. Además tuvimos la pandemia de por medio que no obligó a pasarnos a un formato on line que si bien permitió mantener el espacio no exento de dificultades, funcionó más bien como un espacio de sostén y contención, más que un espacio elaborativo.
Yo tenía la idea de empezar otros grupos pero la pandemia lo retrasó hasta el 2021. En la consulta se amontonaban las personas con todo tipo de sintomatología faltos de un espacio donde poder pensarse y analizar el origen de su malestar. Escuchaba mucho sufrimiento vital y mucha soledad. De un lado, problemas sociales: económicos, laborales, de vivienda, y de otro por haber sufrido experiencias traumáticas en la relación con los otros en su infancia o vida adulta, como violencia sexual, maltrato físico o psicológico, abandono, negligencia, intercambio de roles en edad infantil, problemas graves familiares, pérdidas tempranas o traumáticas, haber sido testigos de violencia entre adultos, enfermedad mental de sus padres con su consiguiente problemática, bulling, acoso laboral, violencia institucional. Y ese sufrimiento psíquico se presenta de diversas formas: trastornos emocionales, bipolaridad, t de ansiedad, t. obsesivo compulsivo, t por estrés postraumático, t de adaptación, t despersonalización/desrealización, T de la conducta alimentaria, t del sueño y la vigilia, t. psicóticos t. somatomorfos o psicosomáticos y adicciones y de personalidad: límite, histriónico, obsesivo, dependiente, evitativo, paranoide, esquizoide, esquizotípico, narcisista y antisocial.
Estas personas traen un enorme sufrimiento psíquico, entre otras, por las relaciones que establecen consigo mismos y con los demás y un profundo sentimiento de desconfianza en los otros y en sí mismos. Esta desconfianza hace que algunos acaben aislados y solos a modo de protección, por la intensa vergüenza que sienten, por miedo al rechazo, a hacer el ridículo, o a que les traten mal, en definitiva, a que les dañen. Otros, acaban por ocultar en sus relaciones interpersonales una buena parte de su identidad, de su realidad o de sus síntomas por vergüenza, por culpa, por miedo al rechazo o juicio social al que temen por no ser quién piensan que el otro quiere que sean (deseo del otro, Lacan). O por no cumplir el ideal que ellos tienen de sí mismos y que se ha ido construyendo a la largo del desarrollo a medida que se han ido interiorizando mandatos sociales y familiares (Ideal del yo).
Así que en 2021 comencé otros 4 grupos: 2 de mujeres, 1 de dolor crónico y otro de mujeres más mayores con distimia. Al principio al de mujeres no sabía cómo llamarlo, pasó a grupo de adultos cuando abrí un tercero mixto y luego pasaron a ser los grupos de trauma.
El grupo de mujeres con distimia fue curioso, solo duró un año. Eran 12 pacientes, llegaron, contaron que llevaban toda la vida en torno a las necesidades de los demás y que no podía más y una a una fueron dejando el grupo por los motivos que habían enunciado en las primeras sesiones: cuidar del marido, a los nietos, ayudar a los hijos…excepto tres que se fueron de alta y una que aún permanece en individual.
En 2022, y gracias a tener una residente rotando conmigo, Lía Pereira, empezamos otros dos grupos: otro de adultos en esta ocasión de hombres y mujeres y otro de mujeres víctimas de violencia de género. Ella hacía la función de observadora y yo la de coordinadora. Finalmente este año hemos puesto en marcha un grupo multifamiliar que coordinamos, Mario el psiquiatra, Ana Montero psicóloga clínica y yo.
Son muchos grupos, quizás demasiados, pero en el origen, una de las motivaciones más potentes fueron los tiempos de atención en este CSM. No solo tenemos 12 meses de lista de espera sino que luego pasan entre 2 y 3 meses entre sesiones porque tenemos agendas de 400/500 pacientes. En estas condiciones asistenciales realizar una terapia psicológica con unas mínimas condiciones se convierte en una objetivo casi imposible y mi impotencia, angustia y pérdida del sentido iban en aumento. En este escenario, los grupos terapéuticos a pesar del gran trabajo que conllevan, especialmente nivel emocional, me ayudan a poder ofrecer psicoterapias más frecuentes a algunos de mis pacientes, dar más altas terapéuticas y a mantenerme a mí en la tarea terapéutica, motivada, interesada y abierta a la escucha que en algunas ocasiones llegó a automatizar por la demanda masiva a medida que van pasando pacientes 10,11,12 al día a los que no volveré a ver hasta dentro de 2 meses.
A mi jefe también le parecieron demasiados grupos y entonces decidió que secretaría no me agendara (porque se quejaron) las citas de los pacientes (hora y media de trabajo administrativo a la semana) y me dijo que me lo agendará yo (que estoy viendo pacientes desde que llegó hasta que me marcho) o que no hiciera tantos grupos (es la primera vez que un jefe me dice que trabaje menos) o que no registrara la actividad. Esto me conllevo un aumento de nivel de estrés importante y un conflicto tanto con mi jefe como con mis compañeras de administración durante un año hasta que conseguí gracias a una administrativa que se apiadó de mí que me hicieran un programa para la citación grupal ( puenteando a mi jefe, eso sí). En otra ocasión, con la llegada de una psiquiatra nueva, mi jefe le asignó la sala de grupos todas las tardes para que la psiquiatra pudiera tener una única consulta (tengo grupos 3 tardes a la semana). El resto llevamos años en 3 despachos distintos por problemas de espacio. Esto conllevo otra discusión, aquí ya más subida de tono porque lo viví como una agresión más. También expresaba que si hacíamos grupos era por capricho no por utilidad terapéutica.
Otra de las dificultades que he tenido la porto visible hoy: la ausencia de coterapéuta, en los primeros tiempos de muchos de los grupos. ¿Y por qué sola? porque así atiendo a más pacientes de mi agenda, sino son 6 de la tuya y 6 de la mía. Y también porque no es fácil encontrar coterapéutas, ni horarios en los que coincidamos con sala de grupos, ni atender al por mayor. Trabajar sin coterapeuta entraña dificultades y pérdida de potencia grupal, pero tenemos lo que tenemos. Sin ir más lejos provocó serías dificultades en uno de los grupos de mujeres en su etapa final cuando una paciente empezó a hacer amenazas autolíticas y crisis conversivas/disociativas que intentaba contener dentro del grupo sin mucho éxito pues volvían a aparecer ese mismo día o en la sesión siguiente.
En cuanto entró una residenta que se salió con ella cuando tuvo una crisis y la mandó para casa cuando se encontró mejor, se enfadó mucho conmigo y abandonó el grupo, pero dejó de tener crisis y permitió que el grupo siguiera trabajando. Eso sí, tuve que ampliar el encuadre 4 meses más.
Por suerte, ahora tengo para las residentes de psicología clínica el programa de atención continuada de psicoterapia psicodinámica grupal, familiar e individual que posibilita tener residentes en los 6 grupos de psicoterapia que llevaba sola. Ellas hacen la observación, las transferencias se reparten y por tanto la carga emocional, me ayudan a pensar y a cambio se van formando. ah! y además estamos investigando.
Cómo os decía, yo era incrédula con que la terapia grupal pudiera ser la única intervención y tratamiento de elección para un buen número de pacientes. MI visión ha cambiado y creo que es la mejor oferta terapéutica para un buen volumen de pacientes por varias razones:
1. Espacio relacional: recuperar la confianza básica.
Pichón Riviere, en la teoría del vínculo planteaba que el sujeto se construye en redes vinculares, grupales, institucionales y sociales, siendo los vínculos del grupo familiar los más significativos. Del mismo modo que nos estructuramos psíquicamente en grupo también enfermamos en el ámbito grupal. Y si nos enfermamos en grupo también nos curaremos en grupo.
Por tanto, las experiencias relacionales más importantes para la constitución psíquica de un sujeto son las relaciones vinculares primarias, es decir, las que establecemos en la familia. Estos objetos internos pueden ser modificados a través de otras relaciones significativas: cómo la relación terapéutica (transferencia), las relaciones que se establecen entre los miembros del grupo (transferencias laterales), y, por supuesto, podrán haber otras relaciones significativas que se establecen en la vida que pueden ser reparadoras.
El grupo de psicoterapia se ofrece como un lugar de encuentro con los otros, seguro y contenedor, donde experimentar las bondades de estar con otros, como el apoyo social, sentirse comprendido y validado emocionalmente, reconocido y tenido en cuenta, perteneciente a un grupo, con un papel importante en la recuperación del otro y de ellos mismos.
“Vengo aquí a hablar con las chicas y con Lucía y nos desahogamos y entre unas y otras siempre encontramos soluciones para todo y sino nos damos el berrinche y salimos de aquí desahogadas»
Y además, es un espacio relacional donde abordar en el aquí y ahora las relaciones interpersonales que establecen los pacientes tanto dentro del grupo como fuera, entendiendo las segundas como una repetición de las primeras. Y abordando también los modelos internos/interiorizados de las experiencias vinculares previas que han ido conformando a lo largo del desarrollo y que definen la forma que tienen de verse a sí mismos, a los demás y al mundo, poniéndolo en juego en sus relaciones actuales a través de proyecciones masivas de estos modelos interiorizados.
Durante el desarrollo de la terapia grupal, también se ponen en juego y a prueba esas ideas que el paciente tiene de sí mismo y de los demás y explora cómo se han constituido dichas ideas que determinan la forma en que la persona se relaciona con los demás.
«creo que el otro día hablé mucho, demasiado, me fui bien pero luego empecé a pensar en el metro que era una pesada, que había hablado demasiado y que estaba molestando…así me he sentido siempre…mi madre me lo decía…
a mi me vino muy bien escucharte porque me identifique con lo que decías y vi otra forma de entender las cosas»
Al encontrar una mirada diferente, permite tener una experiencia relacional reparadora, o como llamaba Alexander, una experiencia emocional correctiva. (el caso de la infidelidad.)
El grupo terapéutico posibilita conocerse a uno mismo a través de la relación con los otros y a la vez poder reconocer a los otros, si bien en algunos aspectos comunes, donde se identifican, también como seres diferenciados con sus propias necesidades. En este contexto de ayuda mutua, donde unos cooperan con los otros, donde hay experiencias y necesidades comunes y otras diferentes, se constata cuánto necesitamos a los demás para tener una vida satisfactoria y plena. También se comprueba que las relaciones interpersonales son complejas, apareciendo conflictos, sentimientos de rivalidad, envidia y celos, consustanciales a los seres humanos y también las amenazas en la relación, el miedo a ser dañado y por tanto la desconfianza en el otro.
2. De las relaciones idealizadas a las relaciones reales.
Como bien expone la teoría de los ámbitos estamos atravesados por lo social y lo cultural. Actualmente vivimos en la era de la omnipotencia, del ideal de perfección y de la imagen donde el ser humano puede conseguir todo lo que se proponga y puede ser lo que quiera se esfuerza lo suficiente. Un tiempo en el que se niega la vulnerabilidad, el malestar consustancial a la vida y las limitaciones humanas. Muchos pacientes entienden su sufrimiento como debilidad que compromete fuertemente la imagen que tienen de sí mismos:
“yo no debería de sentirme mal, yo era fuerte y podía con todo” “estoy enfadada porque no debería de sentirme así”
El ideal social es que nunca tendríamos que sentirnos mal, independientemente de lo que le pase en la vida y que podemos ser perfecto, así que no serlo y sentirse mal genera culpa,autocrítica y autodesprecio.
En este contexto social tendemos a mostrar tan solo una parte de nosotros mismos: la exitosa, ocultando la que tiene que ver con la falta, con la dificultad, con el sufrimiento, con las limitaciones, con la patología, con lo que no funciona. Como solo mostramos una parte entre nosotros, conlleva a pensar que los otros son seres totales, a los que siempre les van bien las cosas, que nunca sufren y que no tienen limitaciones ni dificultades. Es decir, se idealiza al otro. Y desde esa idealización, uno queda denigrado, empequeñecido y culpable de no poder alcanzar lo que el otro sí y la imagen de uno mismo, la autoestima y la valía quedan comprometidas y degradadas.
En los grupos esto se diluye, porque al ver las dificultades, conflictos y limitaciones que tienen los demás, hay un juego de identificaciones donde lo que me pasa a mi estoy viendo que le pasa también al otro, así que no seré tan anormal o raro si existen otras personas a las que le pasa lo mismo (Universalidad, Yalom). Y cae la omnipotencia y la idea de completud del otro, por lo que se puede integrar los aspectos positivos y negativos de los otros y de uno mismo. Por lo que el grupo consigue:
Normalización de límites, dificultades y validación de malestares psíquicos. – Alivio emocional al ver que es algo universal.
- Disminución de la hiperexigencia y perfeccionismo.
- Integración identitaria aspectos “negativos” de sí mismos previamente rechazados.
- Aumento de la autoestima y valoración de la idea de si mismos se positiviza.
- Integración de aspectos positivos y negativos de y de los demás.
- Esperanza (Yalom): en que pueda mejorar porque otras personas han podido.
3. Rol activo del paciente dentro del grupo.
Para Pichón, el agente terapéutico no era que el terapeuta curara a los pacientes, sino crear las condiciones para que estos aplicaran sus propios recursos para la solución de problemas. No se trata tanto de curar sino de resolver un obstáculo que detiene el desenvolvimiento de un individuo. Es decir, de poner a los pacientes en situación de curarse a sí mismo.
Se fomenta el Altruismo (Yalom) y la ayuda mutua. Son útiles los unos a los otros: se ayudan a hacer insight, se hacen sugerencias, se tranquilizan entre ellos. Descentralizar la atención total al sufrimiento propio para poder mirar al otro e intentar ayudarlo.
Esto provoca que aumente la autoestima ya que no solo son seres sufrientes que necesitan ser ayudados, sino que pueden también promover y proveer de ayuda a otros.
4. Grupos como herramienta de acción social
Una de las funciones de toda terapia es aumentar la conciencia sobre uno mismo. El grupo de terapia añade la posibilidad de aumentar también la conciencia sobre el otro, es decir, la conciencia social, lo que fomenta procesos no solo de identificación sino también de compresión y respeto.
La idea es que esta forma de trabajar se generalice y puedan generar redes de apoyo mutuo en el ámbito comunitario.
Vivimos en una sociedad cada vez más individualista y atravesada por los mandatos neoliberales que promueven la competición en vez de la cooperación y de una noción utilitarista del otro.
También se fomenta el pensamiento crítico.
