Belén
Arambilet Merino, Vanesa Lebrón Novo, Rosa María Reyes Rodrigo.
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En el presente trabajo queremos recoger
algunas reflexiones que venimos realizando desde nuestra experiencia
en dos recursos de Rehabilitación Psicosocial: el Centro de Día y
el Equipo de Apoyo Social Comunitario de Parla. Ambos recursos están
gestionados por la Fundación Manantial y pertenecen a la Red Pública
de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental Grave de la Comunidad
de Madrid (Consejería de Asuntos Sociales, Dirección General de Servicios
Sociales). Esta red se dirige a las personas (de edades comprendidas
entre los 18 y los 65 años) de la Comunidad de Madrid que sufren enfermedades
mentales graves y duraderas (esquizofrenia, trastornos maníaco-depresivos
graves y recurrentes, trastornos paranoides, otras psicosis, trastornos
de personalidad) y que tienen discapacidades y dificultades en su
funcionamiento psicosocial y en su integración comunitaria.
Nuestro esquema de referencia (conjunto
de experiencias, conocimientos y afectos, con los que un individuo
piensa y actúa) va a determinar la manera en que nos posicionamos
ante nuestra tarea, cuáles van a ser nuestras expectativas, cómo va
a ser nuestra mirada, cómo entendemos el proceso rehabilitador.
En el trabajo en equipo nos encontramos
ante la tarea de articular la construcción de un esquema de referencia
común junto con la necesidad de que cada profesional pueda desarrollar
su propia singularidad. Tarea costosa pero imprescindible.
Dentro de nuestro esquema de referencia,
en nuestro trabajo común compartimos dos referentes teóricos fundamentales:
la Concepción Operativa de Grupo y el Acompañamiento Terapéutico,
desde una perspectiva psicoanalítica, con Fundamentos de Winnicott, y con el fundamental aporte de Leonel Dozza de la Clínica de lo Cotidiano.
Además, en nuestro trabajo con familias
constituye un fundamento básico el Modelo Multifamiliar de García
Badaracco.
A continuación presentamos relatos
de tres textos ligados a este campo de experiencia y de elaboración.
Los tres trabajos se presentaron conjuntamente en las jornadas de
APOP de mayo de 2013.
FACILITANDO
ESPACIOS DE ENCUENTRO
Belén Arambilet Merino
Psicóloga
del Centro de Día de Parla.
A través
del paso por los grupos, el individuo vuelve a poner en edición sus
modos de vinculación y así es posible someterlos a revisión. Esto
posibilita el cambio. Cada nuevo grupo constituye, una nueva oportunidad
para la realización de algo nuevo.
En
los grupos centrados en la tarea, el hecho de la tarea implica una
acción. Para Pichón la tarea es la marcha del grupo hacia su objetivo,
es un hacerse y un hacer dialéctico hacia una finalidad, es una praxis
y una trayectoria.
Se
distingue una tarea explícita, la que convoca al grupo y la tarea
implícita, que tiene que ver con resolver las dificultades y obstáculos
que se oponen a la realización de la tarea explícita.
Podemos
entender la tarea como brújula, nos posibilita intervenir. ¿Para qué
se reúne ese grupo?
La
técnica operativa de grupo, sean cuales fueren los objetivos que se
propongan (el aprendizaje, la rehabilitación, etc.) tiene por finalidad
que sus integrantes aprendan a pensar.
En
el proceso grupal es necesario poder pensar. Y esto es una de las
cosas más difíciles en nuestro ámbito de trabajo. Favorecer las condiciones
que permitan pensar. Tanto a los participantes del grupo como a los
coordinadores. Muchas veces en las situaciones grupales vemos como
resulta muy difícil poder pensar y tendemos a actuar.
Poder
pensar para tomar conciencia y no estar condenado a la actuación y
a la repetición. Ni los usuarios ni nosotros.
EL TERAPEUTA OCUPACIONAL
COMO FACILITADOR EN LOS GRUPOS
Vanesa Lebrón Novo
Terapeuta Ocupacional
del Centro de Día de Parla.
o
Evitar
situaciones que el usuario rechace.
o
Evitar
situaciones ansiógenas para el usuario,
disminuyendo la ansiedad en los encuentros.
Estas dos consignas que vienen del Acompañamiento
Terapéutico me sirven para pensar en la intervención en el Centro
de Día en los grupos diseñados para perfiles donde la cronicidad está
muy instalada, usuarios de difícil vinculación o que a priori tienen menor capacidad.
FACILITANDO UN ESPACIO DE ENCUENTRO EN FAMILIA
Rosa María Reyes Rodrigo
Psicóloga del Equipo de Apoyo Social Comunitario de Parla.
El origen de este espacio
Este espacio de encuentro en familia parte principalmente
de la observación de dos factores que nos encontramos hace ocho años,
al intervenir en el ámbito de la Rehabilitación Social (Centro de
Día y Equipo de Apoyo Social Comunitario) con Familias que padecen
una Enfermedad Mental Grave en su seno:
·
La
dificultad de que estas familias acudan y participen activamente en
el proceso de recuperación, en grupos destinados a este fin. Por lo
general, hasta dicha fecha, eran de grupos de familiares por un lado
y grupos de pacientes por otro, grupos de Psicoeducación.
·
El
gran aislamiento, en muchos casos, no sólo del paciente, sino también
de su familia, su origen y consecuencias.
En muchos casos los pacientes pueden llevar aislados diez o quince
años, teniendo relación sólo con sus familiares, apenas sin salir
de casa y en consecuencia, sin salir tampoco de sus respectivos roles
de enfermo y familiar de enfermo, lo que implica haber perdido
muchos aspectos de una identidad más global, más allá de la enfermedad,
girando todos sus intercambios en torno a ésta.
Dadas estas circunstancias, nos planteamos encontrar una alternativa
para estas familias, que facilitaran su participación en este proceso
y ¿qué mejor forma que fuera realmente así?, ¡un espacio para Familias!
Curioso, pues cuando se propuso y durante muchos años ha costado,
a pesar de las teorías tan asumidas al respecto, que se ubique que
cuando hablamos de familias nos referimos a familiares y pacientes,
no sólo a familiares.
También nos planteamos que fuera un espacio que facilitara la incorporación
de estas familias, que en muchas ocasiones son
reticentes tanto por malas experiencias como por las dificultades,
resistencias comprensibles a la hora de iniciar dicho proceso, sobre
todo cuando hablamos de tantos años de evolución, silencio y aislamiento.
Para ello pensamos en basarnos en el Acompañamiento Terapéutico y
en concreto, como hemos dicho, en la Metodología de lo Cotidiano.
Esto me hace pensar también que en aquellos tiempos, 2006-2009, hablábamos
en términos de Enfermedad Mental Grave y Crónica y Procesos de Rehabilitación,
ahora se ha cambiado el adjetivo de Crónico por Duradero y el de Rehabilitación
por Recuperación. Lo que facilita que estas familias puedan también
plantearse que puede haber una mejoría, un cambio, lo que esperanza
y moviliza, con todas las posibilidades que ello implica.
Lo mismo se podría comentar respecto a los profesionales, como diría
J.L. Atienza, hablando de Multifamiliares
pasar de “Ver para creer” a “Creer para ver”. Lo cual tiene mucho
que ver con el Esquema de Referencia del que partimos y se hacía alusión
al comienzo de este artículo.
Influencias
teóricas
Comenzamos nuestro “Espacio
de familias y Allegados” en enero del 2009. Lo que conseguimos con
la fórmula que resultó de estos tres modelos:
· Modelo
Multifamiliar (García Badaracco), de donde recogemos la idea
de invitar al grupo a familiares y pacientes, de forma libre (en el
sentido de que no se impone la asistencia obligatoria) e independiente
(puede acudir el paciente sin su familiar y viceversa), pues esto
permitirá a los participantes observar a otros, que no tienen
por qué ser sus propios familiares, lo que facilitará
cierta toma de conciencia de aspectos que tendrían más
dificultad para observar en sí mismos. Se pone el acento en
lo vivencial, compartido, en las relaciones de interdependencia y
en la creación de un clima de respeto y confianza.
· Acompañamiento Terapéutico (Winnicott) y dentro de este marco, la Metodología de lo Cotidiano (Leonel Dozza) desde donde se rescata el trabajo desde lo cotidiano, la acción interpretativa como una de las principales herramientas y el vínculo como punto de partida. Todo ello favorece la participación de familias tan dañadas y disminuye la angustia persecutoria.
· Grupo Operativo (Pichon-Rivière), desde donde se recoge la importancia de que el grupo se apropie de la tarea, siendo el coordinador el que vela por el encuadre y el cuidado del espacio, pero manteniéndose en lo posible en el mínimo de protagonismo.
Grupo Operativo y Multifamiliar: Ambos autores, Pichon-Rivière y García Badaracco, pusieron el acento
en lo grupal, la influencia de lo cotidiano y la importancia del vínculo,
su interiorización y su reflejo en sus nuevas relaciones (relaciones
de interdependencia, enfermo depositario, etc.).
Objetivo e inicio
Se crea este Espacio con el objetivo de que las familias participantes
puedan tener una mirada más global sobre cada uno de sus miembros,
más allá de la enfermedad, de forma que puedan salir de su identificación
(tan parcial), de sus roles de enfermos o de familiares de enfermos.
Recuperando así otros aspectos de su identidad, contemplar y ser contemplados
desde aspectos más sanos, en presencia de sus seres significativos.
Destacar la importancia, dadas las características de la enfermedad
mental grave, del hecho que sea "en presencia" de sus "seres
significativos", para que se pueda constituir así una experiencia
vivencial que posibilite nuevas inscripciones que faciliten el poderse
posicionar de otra forma, desde un lugar propio que le conecte más
a sí mismo y al mundo.
Para ello desde la coordinación se velará por un clima de confianza,
respeto y seguridad que posibilite otra mirada y otra comunicación,
desde esos otros aspectos más sanos de su personalidad, así como del
sentido que tienen muchos aspectos, que hasta ahora se quedaban sólo
en sintomáticos.
El grupo se inició invitando a pacientes, familiares y allegados a
que participaran en este espacio. Se parte de un hecho cotidiano,
tomar un café, con el objetivo de estar con sus seres significativos
como tales, más allá del tema de la enfermedad.
Siempre partiendo, por supuesto, de la conformidad del paciente en
primer lugar para realizar esta invitación a sus seres significativos,
lo que no supone estrictamente que tengan que acudir todos, pueden
acudir juntos o independientemente, como en el modelo multifamiliar.
Es un espacio abierto también respecto a frecuencia y asistencia.
Aunque se motiva y fomenta la asistencia desde los beneficios que
cada uno pueda aportarle, así como al grupo.
¿Qué
beneficios hemos podido observar, viendo la evolución del grupo?
Vemos que las familias empiezan a acudir a la convocatoria, a pesar
de su aislamiento. El hecho de que sea un espacio de libre asistencia
hace que sea algo que destaquen al final del año, como algo positivo
que favoreció su regularidad. El grupo comienza a aumentar gradualmente
hasta duplicarse el número de participantes. También observamos que
posibilitar a los asistentes permanecer el tiempo que realmente puedan
en cada convocatoria, facilita que gradualmente puedan estar el grupo
entero (una hora), ya que se ha respetado su ritmo.
Gradualmente los participantes-pacientes comienzan a tener más presentes
a los otros miembros del grupo y dejan de buscar la atención exclusiva
de los profesionales, pasan a buscar la atención por subgrupos con
los que se identifican, hasta llegar a reconocer al resto de participantes,
como interlocutores válidos de los cuales puede obtener una experiencia
enriquecedora. Para ello, antes el grupo se ha hecho con la consigna,
de forma que no se centra en la enfermedad y quién es enfermo o no,
incluso ese tipo de comentarios quedan fuera de lugar. Esto se refleja
también en que muchas veces los integrantes del grupo no saben quién
es el enfermo y quién no, con las consecuencias positivas que este
hecho tiene en la disminución de prejuicios y de la desesperanza.
Así, por ejemplo, se sorprende un nuevo miembro del grupo, cuando
alguien que ha hecho un comentario culto o una reflexión bastante
inteligente, al rato hace un comentario respecto a su proceso. La
pregunta, del nuevo miembro es inmediata: ¡ah,
pero usted ....¿no es?.., tras lo cual no puede seguir la frase. De
esta forma, se abre la posibilidad de abrir el abanico de temas y
lo más importante, al no hablar de lo que le pasa al otro, se ve abocado
a hablar en primera persona, sobre cualquier tema cotidiano, pero
¡propio! y al margen de la enfermedad mental.
Esto supone, que tras tantos años de aislamiento e identificados ya
casi en exclusividad, en sus respectivos roles de familiar de enfermo
y enfermo, los participantes en el grupo tengan que buscar otros aspectos
de su identidad para hablar. Partiendo de algo aparentemente tan sencillo
y que a la hora de la verdad, resultaba tan complicado, como el hecho
de presentarse, pasar de “soy la madre de” a decir su nombre. Y así
comienzan a experimentar, a disfrutar otros aspectos de su identidad,
que ya tenían olvidados. Se trasluce por los temas que traen, que
ya son propios.
Las
familias no sólo reconocen salir así un poco de su aislamiento, que
en muchos casos es considerable, sino que se ven en un papel distinto
al de cuidador. Descubren que en muchas ocasiones no hace falta ejercer
este papel o cuando sí es necesario otros se encargan de dicha labor
(no solo los profesionales, también los pacientes entre sí). Es decir
no sólo están como familiar sino también como persona, algo que en
muchos casos se había olvidado y había contribuido a un mayor aislamiento.
Estos participantes relatan cuando dejaban de ir de visita o les dejaban
de invitar familiares y amigos, por este hecho. Por tanto, comienzan
la rotación de roles, el cuidado resulta que es cuidador. Además de
recibir desean compartir, dar. En casi todos los grupos alguien trae
un postre para compartir, por intención personal, sin que nadie se
lo propusiera.
Muchos
participantes descubrieron que podían ser partícipes en conversaciones
sobre diferentes temas cuando creían que no iban a tener de qué hablar,
disminuyen las angustias, empiezan a confiar en sí y a poder pensar
que tienen algo que decir propio y a expresarlo. Unos miembros, señalan,
refuerzan las capacidades de los otros y animan a que las pongan en
práctica fuera del grupo. Se potencian y devuelven una imagen bastante
diferente a la que están acostumbrados en casa, lo que facilita que
haya una mirada menos parcial, entre los miembros de la familia.
A lo
largo de los encuentros también disminuye la simbiosis en el grupo,
pudiendo sentarse separados familiares que no podían hacerlo en un
principio, comienzan a hablar con los demás. Se observan cambios en
el vínculo con familiares durante los grupos, menos crítica, más empatía,
más cercanía. Pueden generar otro clima emocional entre ellos, donde
empieza a aparecer la empatía, la valoración y disminuyendo la crítica,
la hostilidad en las familias.
Destacable
como experiencia emocional compartida es ver cómo los invitados, motu proprio, hacen presentes a través
de fotografías a otros familiares que por circunstancias no pueden
estar.
Los
hombres fueron ganando terreno y presencia real, siendo a estas alturas
igual en número y protagonismo. Con las implicaciones que esto tiene
que se haga presente un tercero, que tenga un efecto sobre la simbiosis.
Por
último quiero destacar la importancia de la aparición del humor en
el grupo, como forma de facilitar el clima y mantener el encuadre.
También, permite que los participantes vayan sumando experiencias
inscritas en lo placentero con otros. Los integrantes cuentan anécdotas
divertidas, incluso relacionadas con su enfermedad, pudiéndose reír
sanamente de ciertas cosas que les han pasado, junto con otros, que
lejos de juzgarles van a empatizar y contar otras situaciones del
estilo (enfermos y no enfermos).
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