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Esther García de Bustamante Cartiel [*] |
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PALABRAS CLAVE:
Hospital Psiquiátrico, Espacio
Transicional, Clima, Mente Ampliada, Area Intermedia de Experiencia,
Institución, Relaciones de Interdependencia. ABSTRACT: The article
explores the group as a transitional space related to the start up of
a Multifamily Group at the Psychiatric Hospital. It is about how the
atmosphere and coordination allow developing a “playing space”.
A scenic space is developed where the individual who was not been allowed
to exist, may rearrange and redevelop personality aspects which stayed
isolated. An “extended mind” emerges which may simultaneously
support subjectivity and external world awareness in an acceptable way.
An opening area of intermediate experience grows where patients, families
and professionals have the opportunity to transform their bonds within
an atmosphere which they live as exceptionally reliable. There where
the individual was destined to stereotyping and to the Hospital double
alienation a space is opened where the entire institution moves and
goes under treatment clearing pathological interdependence relationships.
A process occurs where the other – within us – stops writing
our own history and allows us to live out of a tragic destiny. KEY WORDS: Psychiatric
Hospital, Transitional space, Atmosphere, Extended Mind, Intermediate
Experience Area, Institution, Interdependence Relationships. "Si
quieres que tus personajes vivan, Jean Paul Sartre. Empezaré por aclarar el título
del artículo. Está relacionado con la obra de Pirandello
“Seis personajes en busca de autor”, “Commedia
da Fare”. “La
función por hacer” es el título de una versión
libérrima - y muy buena - de los Seis personajes en busca de autor de Miguel del Arco, un excelente
dramaturgo y director moderno. El doble significado de “función”
me pareció muy interesante para trabajar sobre la tarea y la
escena terapéutica del Psicoanálisis Multifamiliar. Seis personajes… es una excusa sugerente para trabajar cuestiones
sobre lo escénico, lo transicional y lo institucional en el Psicoanálisis
Multifamiliar ligadas a
mi experiencia personal en el Hospital donde trabajo. Como bien sabrán en “Seis personajes en busca de autor”
un grupo de personajes irrumpe en el ensayo de una compañía
de teatro. Buscan un autor que escriba su drama familiar. Y cada uno,
precisa representar el drama propio que necesita para existir. Los personajes
se empeñan en cobrar significado en escena, durante su representación,
el director trata de poner orden, los actores hacen sus esfuerzos por
representar los papeles; pero finalmente todo se hunde en una profunda
incertidumbre. Nada es lo que nos parece y comprobaremos con terror
que, nunca es más verdad una verdad que cuando es una mentira…
Se cumple un destino trágico que evoca una eterna repetición. Decía Shakespeare que “el mundo entero es un escenario”.
No nos escapamos fácilmente de representar el drama que se desarrolla
a lo largo de nuestra vida y cuya trama, a veces, se muestra inquietantemente
repetitiva. Joyce McDougall trabaja de manera muy interesante esta metáfora
teatral de la realidad psíquica, a través de la imagen
de la obra psíquica representada en el teatro del cuerpo o de
la mente (McDougall, 1987). O en el mundo externo, utilizando como escenario
también el cuerpo y la mente de otras personas o instituciones
sociales. En este trabajo trato de reflexionar sobre el Grupo Multifamiliar
como espacio privilegiado donde lo escénico está al servicio
del sujeto y de su potencial, de su virtualidad sana. Un espacio para
vivir creando y escapar a la repetición. El otro - en nosotros
- dejaría de escribir nuestra historia, perdería su lugar
de autor. Donde en principio se presenta una escena llena de dolor y
de confusión aparece un proceso en el que se pueden destrabar
las relaciones de interdependencia patógenas y se abre la posibilidad
de vivir nuestra propia vida fuera del destino trágico de la
repetición. Hace unos tres años y medio un
concurso de traslados provocó un cambio muy importante en mi
vida profesional. Trabajaba muy felizmente en el Centro de Salud Mental
de Getafe, al sur de Madrid, de orientación comunitaria. Pero una señora vino, ocupó
mi despacho y se ocupó de mis pacientes. A los cuatro meses firmé
un contrato en el Hospital Psiquiátrico Dr. R. Lafora. “Franco construyó este
hospital” cuentan los pacientes veteranos refiriéndose
a la historia de la institución. Lo que hoy llamamos Hospital
Dr. R. Lafora fue inaugurado en 1969 como Hospital Alonso Vega, en honor
al nefasto ministro de Gobernación del nefasto dictador. Nació
bajo la inspiración de la psiquiatría franquista como
típico centro panóptico asilar y represor. En su inicio
tuvo alrededor de 1000 camas. En los años de la reforma
psiquiátrica en España (los ochenta), el hospital vivió
algunas transformaciones importantes, pero aun así, fue el único
hospital psiquiátrico público de la Comunidad de Madrid
(y uno de los pocos de España) que sobrevivió a ésta.
Actualmente el hospital cuenta con aproximadamente
350 camas y varias alas abandonadas. De estas camas, 190 corresponden
a Trabajo en un manicomio. Por desgracia
no tuvimos una Ley suficientemente 180 en España cuando otros
aires políticos lo hubieran podido permitir. Acepté el trabajo. Cuando llegué me encontré
con un panorama desolador. Equipos
escindidos y mortalmente silenciosos en un ambiente agresivo y persecutorio.
Pacientes que vagaban aislados como fantasmas melancólicos protestando
excepcionalmente en explosiones violentas sólo cuando las humillaciones
se hacían demasiado insoportables. Familias invisibles, desaparecidas
tras sus depósitos culpables. Áreas sanitarias desaparecidas
sin ninguna culpa. Psiquiatras de zona que repitiendo esquemas familiares
pero sin sufrimiento, contentos, mandan a pacientes problemáticos
al lugar de “Irás y no volverás” y obstaculizan constantemente los planes
de rehabilitación y las posibilidades de una vuelta a la vida.
Y un parón, un espacio desierto en lo terapéutico, encaramado
como excusa en una serie de conflictos políticos confusos. Pero, si yo quería hacer cosas
nadie me lo iba a impedir expresamente. Fui encontrando una oposición
sorda y feroz, pero nunca una orden en contra de mis propuestas. No
había negativas en los proyectos que presentaba a los equipos,
sólo grandes vacíos por respuesta.
Incluso me permitieron ambiguamente seguir acudiendo a coordinar
con mis compañeros los Multifamiliares quincenales de Getafe. En seguida comencé con un grupo
de Psicoterapia que pensé, desde el principio, como germen del
multifamiliar. Además
puse en marcha un programa de Atención Psicoterapéutica
Individual y un grupo Taller
de Teatro Terapéutico. Promoví junto con otros compañeros
y el apoyo firme de la nueva Jefa de Servicio que se incorporó
un año después de mi llegada, que se retomaran las asambleas
semanales de pacientes. Organizamos
atención en la tarde con los Psicólogos Internos Residentes
abriendo un grupo de Arteterapia y un Programa de Acompañamiento
Terapéutico que ha permitido salir del hospital a pacientes que
llevaban largos años sin ver la calle. Como parte de la Comisión
de docencia y Tutora de Residentes he fomentado la formación
en psicoanálisis y en grupos, organizando varios seminarios.
Empecé a llevar a todos los residentes de psiquiatría
y psicología clínica que rotaban por nuestras unidades
al Grupo Multifamiliar de Getafe. Estaba pendiente traer el Psicoanálisis
Multifamiliar al hospital de verdad, formar un grupo. Si algo podía
ayudar realmente a cambiar algo del hospital era un Grupo Multifamiliar.
Aunque después de dos años el ambiente y las posibilidades
terapéuticas entre los pacientes habían cambiado sentía
mucho temor y ambivalencia. Se habían puesto en marcha distintos
dispositivos y estructuras grupales que fomentaban la relación
y el intercambio, se había producido un recambio generacional
en los psiquiatras del servicio (incluido la jefa) y se había
multiplicado el número de nuevos ingresos de pacientes más
jóvenes y con diagnósticos en el terreno más de
la estructura límite que de la psicosis. Aun así, vivía
mis proyectos prácticamente en solitario y tenía mucho
miedo de que el proyecto del Grupo Multifamiliar me desbordara, a que
el manicomio sobrepasara mi deseo, a no estar a la altura de la complejidad.
El psicoanálisis multifamiliar nació en el manicomio,
y el psicoanálisis operativo también. Pero yo no era Badaracco
ni Pichón Rivière ni Armando Bauleo. Tenía miedo. Así, con bastante retraso sobre
las primeras fechas previstas, con mucho temor y con sentimientos ambivalentes
comenzamos con el Grupo de Psicoanálisis Multifamiliar. Me acompañaron
para la coordinación de manera prácticamente nominal dos
psiquiatras de la institución, y durante las seis primeras sesiones
un grupo de cuatro psiquiatras de fuera del hospital que forman parte
de nuestro grupo de estudios y supervisión. Poder hacer esto
fue una experiencia muy intensa y hermosa de la que creo convendría
poder escribir en otra ocasión. En enero cumplimos un año. Han
ocurrido cosas muy ricas y de diversa naturaleza como estamos acostumbrados
a vivenciar en los Grupos Multifamiliares. Pero quería volver
a la cuestión escénica para compartir algunas de las situaciones
que hemos vivido en el grupo. En las primeras sesiones no faltaron representaciones
que implicaron a modo dramático la palabra, el cuerpo y los objetos. En la primera sesión, Teresa
casi no deja terminar de introducir la tarea del grupo y el encuadre,
interrumpe, está muy impaciente por hablar. Se trata de una paciente
de 28 años con un historial familiar y social muy complejo, diagnosticada
de Trastorno Limite de Personalidad
y señalada con un protocolo especial de “Paciente
de Alto Riesgo”. Desgraciadamente famosa por su tendencia al acting
en forma de consumo de tóxicos, agitaciones y fugas. Se presenta
agradeciendo a las familias que hayan acudido y expresa su deseo de
que la conozcan tal como es, no tan mala, no tan violenta,
que se preocupa por los compañeros, que cuida de los pacientes
más débiles…, quiere presentarnos su lado más
sano y amable. Pero el discurso se le desbarata y aparece una angustia masiva relacionada con la ausencia
de su familia en el grupo. Se levanta, gesticula furiosamente y finalmente
sale dando un portazo. Se
entretiene suficientemente colocándose el abrigo antes de salir
como para darnos tiempo a pedirle que vuelva al grupo cuando quiera,
que la estaremos esperando. Luego volverá serena y reconocerá estar mejor “dentro”
que “fuera”. En la segunda sesión Teresa también
monta su teatro de la angustia. De nuevo, intenta intervenir de manera
razonable pero tratando otra vez de presentarse, nos ofrece una escena
cargada de dramatismo. Saca su cartera
y vociferante va
explicando las cosas que lleva tirándolas al suelo: su documento
de identidad, la foto de su hermano, una carta de un
amigo, una estampa religiosa que perteneció a su abuela…
Va diciendo “yo todo lo
guardo, a mi nada se me olvida…” y con gran despliegue
escénico se nos presenta a través de sus objetos mientras
los arroja al suelo. Una auxiliar le ayuda asustada a recoger sus cosas
desparramadas en el suelo (su identidad, el amor por su hermano, sus
amigos, el duelo sin resolver de su abuela...). Teresa sale disparada
de la sala. La supervisora de enfermería tiene el móvil
en la mano y se revuelve en su asiento. Después, Teresa volverá
y estará tranquila. En la tercera sesión Nieves,
una señora de 65 años, se levanta en un momento de tensión
del grupo y rosario en mano empieza a rezar caminando en círculo
por el interior del corro de sillas. Marisa, la madre de una paciente,
muestra su disgusto hasta confesar que lo religioso le inquieta y que
ha creído que Nieves reza acusándola a ella
de ser el demonio. En la cuarta sesión Teresa y
su padre (que por primera vez acude al Grupo Multifamiliar) protagonizan
un intercambio de reproches que tampoco está exento de actuaciones.
Teresa se levanta, se sitúa enfrente del padre, lo increpa, se
cambia de lugar varias veces… En ese momento surge fuerte la voz de Victoriano que se levanta de
su silla “¡No puedo,
no puedo, no puedo! ¡¡No puedo controlarme!!”
Teresa sale de la sala le pide a su padre que salga, éste no
la acompaña. Teresa vuelve al rato y trata de calmar a Victoriano
mientras este se levanta repetidas veces gritando “¡No
puedo! ¡Estoy fatal! ¡Me lo hago todo encima!! ¡Me
cago y me meo! ¡Ayúdenme!!”
Finalmente otra paciente, Mercedes, se levanta, coge de la mano
a Victoriano, le hace levantarse también a él y decide
recitarle una poesía dedicada a la amistad de la que ella es
autora. Victoriano la escucha atento, sin quejarse… y cuando Mercedes
termina el grupo estalla en inquietantes aplausos. Teresa y Lorenzo su padre, Nieves, Marisa,
Victoriano, Mercedes fueron por instantes nuestros personajes en busca
de autor. Sería muy interesante poder extenderse
sobre cuales fueron nuestras intervenciones, qué significa cada
una de estas escenas en la historia de los pacientes, qué cuestiones
se pusieron en movimiento y cómo se han ido resolviendo…,
poder pensar aquí sobre nuestro alocado Grupo Multifamiliar.
Pero esto excede el objetivo y la extensión de este trabajo y
sólo quería traerles imágenes de un grupo multifamiliar
donde ha estado muy presente desde el principio la actuación,
el drama y el cuerpo. Por supuesto, en el grupo se dan muchos momentos
de reflexión, y se
da el espacio y el clima para expresarse de otras maneras que lo relatado
en estas escenas pero quería traer éstas como particulares
del comienzo de este grupo. En general los conflictos y los otros
en nosotros, son los elementos esenciales que componen nuestros dramas
secretos en sus tramas de interdependencia. Joyce McDougall habla de
la trama psicótica en torno a una batalla incesante por el derecho
a existir (McDougall 1987). Una batalla contra el convencimiento del
sujeto de que el derecho a una vida independiente o incluso a la existencia
no es un deseo posible. Dice McDougall que cuando se levanta el telón
en el escenario psicótico tenemos la impresión de que
alguien ha destruido el decorado y que algunos diálogos están
organizados de una manera tan particular que es muy difícil comprenderlos.
Como la escena de Nieves con su rosario. Nosotros también nos
encontramos a menudo con otra escena, a la que McDougall llama transicional
en el que algunos sujetos utilizan a los otros
como sustitutos de objetos que faltan en su mundo interno. Escenas
en las que se necesita de la cooperación del yo de otras personas
y su participación en el teatro privado del sujeto. Es este tipo de escena la que nos recuerda
lo que ha ido pasando con Teresa en la que conviven escindidos un mundo
secreto y subjetivo de necesidades y deseos y las exigencias del mundo
externo. Conflicto que genera sentimientos de irrealidad, vacío
y profundo dolor. Procesos de pensamiento secundario contaminados por
procesos primarios. En la situación psicoterapéutica
y especialmente en el Grupo Multifamiliar se crea un nuevo escenario
en el que el grupo como tal, los coordinadores, los demás participantes
se convierten en sustitutos de cualquiera de los otros que componen
el mundo interno del sujeto. La caracterización de los personajes
cambia, se vuelven a repartir los papeles y el texto se reescribe. El
sujeto puede trabajar sobre su verdad interna una vez que todos los
personajes dentro de uno han tenido oportunidad de recitar sus diálogos,
de desgastar sus reclamos y reproches. Puede sacar a pasear partes escindidas
para elaborar el logro de una identidad cohesiva, dando un nuevo sentido,
tomando posesión de sus recursos yoicos y potencialidades abandonadas
y ampliando su capacidad para pensar, sentir y disfrutar. El grupo y
sus coordinadores podrían compararse con un director de escena
en la medida que busca mantener un espacio preparado para acoger a todos
los personajes errantes y perdidos que nos habitan y que el yo no reconoce
como parte de su reparto personal. Dice Badaracco “En el Grupo Multifamiliar se da una condición privilegiada
cuando asistimos a la repetición de las conductas cargadas de
poder patógeno que tiene lugar habitualmente en el ámbito
familiar de origen. Estas pueden detectarse con más facilidad
en un contexto familiar ampliado que al dar más seguridad permite
rescatar a las personas implicadas en la compulsividad a la repetición.
Por otra parte, el contexto multifamiliar ayuda a que la repetición
y a toma de conciencia sea menos traumática y pueda ser más
elaborativa...” (García Badaracco, 2000). Badaracco
nos recuerda, que así como Freud pensó Pienso que el Grupo Multifamiliar cumpliría
la función de espacio potencial, área intermedia de experiencia,
de vivencia, de ilusión. Una zona que tal como la describe Winnicott
está situada entre la realidad exterior de las relaciones interpersonales
y el mundo interno (Winnicott, 1979). Un área de experiencia
que tiene un papel fundamental para la elaboración de los sentimientos
de pérdida, y para la salida de la dependencia absoluta. El lugar
del proceso que permite en el bebé desarrollar la capacidad de
estar solo sin miedo a perder la identidad ni verse arrollado por la
angustia. Que prefigura la capacidad para llevar a cabo un intercambio
autentico con los otros sin temor a una peligrosa invasión de
uno mismo o del otro. Un estadio intermedio entre la incapacidad y la
capacidad para reconocer y aceptar la realidad que a menudo se presenta
como una afrenta. El lugar privilegiado del jugar, único lugar
según Winnicott en el que es posible la comunicación.
En la superposición de espacios potenciales. Una superposición
de intersubjetividades que se constituye por una base común de
vínculos tiernos en los que la tensión de instinto no
es el rasgo principal sino un clima fiable de afecto respeto y contención
El proceso terapéutico se cumple por tanto también
en la superposición de las áreas de juego de terapeutas
y pacientes una superposición a mi juicio que forma parte principal
de lo que nosotros llamamos mente ampliada donde concurren lo de dentro
y lo de fuera. Donde interaccionan lo grupos internos, la familia, el
mundo de las relaciones presentes y lo social. Lo de entonces y lo de
ahora. En el contexto multifamiliar los otros
son muchos y esto multiplica las posibilidades de superposiciones y
aportes. En la interacción se ponen de manifiesto múltiples
aspectos transferenciales para trabajar las interdependencias interviniendo,
a decir de Badaracco, en el interior de la trama en términos
de función terapéutica mediadora. Se multiplican las posibilidades
de los roles que los terapeutas pueden asumir. El Grupo Multifamiliar es además
un espacio potencial de crecimiento porque funciona como continente,
pudiéndose hacer cargo del los componentes más enfermos
y de los momentos más regresivos Pensar en este proceso terapéutico
en el Hospital Psiquiátrico, abre un abanico de preguntas y contradicciones
que no podemos dejar de lado. Winnicott mismo apunta que el sometimiento
es una base enferma para la vida, que en el acatamiento se pierde la
integridad y que es una acumulación de intrusiones traumáticas
lo que pone en peligro la estabilidad mental del individuo (Winnicott
1979) . Que es lesivo adoctrinar a la gente. Que la relación
de acatamiento con la realidad exterior esta en contraposición
con aquello que hace al individuo sentir que la vida vale la pena: la
apercepción creadora. En el hospital, los equipos establecen
claramente con el paciente una relación de dominio donde el no
acatamiento tiene consecuencias tan desastrosas como el acatamiento,
dejando al paciente en un dilema a veces trágico que reaviva
las agonías más primitivas. Si el paciente enfermó
acumulando intrusiones traumáticas que no le dejaron ser, la
institución y sus equipos reproducen diariamente estas intrusiones.
El sujeto está sometido a la doble alienación del hospital
y condenado a la estereotipia de las interdependencias patógenas. ¿Hay algo que podamos hacer?
Mientras el sistema del encierro y control social se mantengan ¿sirven
para algo los intentos de transformación? Lo cierto es que creo que el Grupo Multifamiliar
en el hospital, se ha ido colando en otros espacios. Se puso en marcha
a la vez que los grupos
de supervisión en las unidades de Rehabilitación y las
escenas del Multifamiliar han estado muy presentes en ellos. No sólo
en estos grupos de supervisión para los equipos, sino también
en todos los demás grupos terapéuticos, en las relaciones
con las familias, en la organización de las actividades, en las
reuniones de equipo. Personal de enfermería de todas las unidades,
médicos, trabajadores sociales y residentes han estado acudiendo
al Multifamiliar y experimentando vivencias significativas. Asisten
a las escenas en las que los pacientes son rescatados permanentemente
dando validez a sus intervenciones, ayudándoles a mostrar su cordura
y a pensar en un contexto social ampliado donde se valora lo que dicen. Nuestro grupo demuestra ser suficientemente
continente de los aspectos más locos y regresivos sin requerir
encierros ni aislamientos. Quizás el Grupo Multifamiliar
sea un espacio tan potente que permita a la Institución entera
ponerse en tratamiento destrabando interdependencias patógenas
a nivel institucional y desarrollando recursos que ayuden a proponer
procesos terapéuticos y normogénicos para los propios
equipos. Badaracco atribuye al Grupo Multifamiliar más poder
que a otros contextos para desarmar estructuras rígidas e invasoras
a través de la gran mente que piensa, la mente ampliada. Quizás
este caldo de cultivo en el hospital encuentre en momentos políticos
más propicios un tiempo adecuado para una transformación
más profunda donde el propio manicomio deje de representar la
tragedia que obedientemente representa. Y desaparezca de los escenarios finalmente. Quiero terminar citando otra vez al
Profesor Badaracco en una frase que me inspira más allá
y más acá de la tarea clínica. “Todo puede revertirse si hay alguien que ayude a afrontar, tolerar,
elaborar, metabolizar la experiencia en una vivencia de apertura a una
experiencia nueva de liberación. Los grandes grupos ya han demostrado
esta experiencia de elaboración que se produce en un contexto
ampliado.” (García
Badaracco, 2000)
BIBLIOGRAFÍA
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